三菱自動車健康保険組合

加入している被保険者及び被扶養者が、住民票の住所を変更した際には届け出が必要となります。

公的証明書（住民票等）の原本

事実が発生したら速やかに

所属事業所の健康保険担当者

汚損・毀損による場合は旧保険証を返却

すみやかに

所属事業所の健康保険担当者

紛失した際は警察に「紛失届」の提出をお忘れなく。

保険証

すみやかに

所属事業所の健康保険担当者

マイナンバーカードにに紐づけしたマイナ保険証の利用登録を解除したいときは、申請書を提出してください。

なお、解除する際の注意事項について

①利用登録解除をすると、マイナンバーカードによるオンライン資格確認を行うことができなくなります。

②利用登録解除申請をされた方には、健康保険組合から資格確認書を交付いたします。（健康保険証をお持ちの方は保険証が利用できますので、資格確認書は発行いたしません。）

解除後に医療機関などを受診される際には健康保険証又は資格確認書の持参が必要です

③利用登録解除後、マイナポータル上の「健康保険証利用登録申込状況」画面に反映されるまで（利用登録の解除が行われるまで）１～２か月程度時間がかかりますので、ご承知おきください

本申請書は健康保険組合に直接ご提出ください。（郵送・社内便　可）

【郵送】

〒108-8410　東京都港区芝浦３－１－２１　２５階

三菱自動車健康保険組合

（郵送費用は各自ご負担ください）

【社内便】

田町　健康保険組合

保険証（本人・家族分すべて）
限度額適用認定証（持っていれば）
高齢受給者証（持っていれば）

退職後すみやかに返却

所属事業所の健康保険担当者

（被扶養者有の場合）被扶養者の所得証明書（直近のもの）

資格喪失日から20日以内

所属事業所の健康保険担当者あるいは健康保険組合へ直送

任意継続加入時に必ずご確認ください
任意継続加入について

入社後すみやかに

所属事業所の健康保険担当者

事実が発生した日以降すみやかに

所属事業所の健康保険担当者

事実が発生した日以降すみやかに

所属事業所の健康保険担当者

事実が発生した日以降すみやかに

所属事業所の健康保険担当者

事実が発生した日以降すみやかに

所属事業所の健康保険担当者

当健保の保険証
就職先で加入した健康保険証（写）

事実が発生した日以降すみやかに

所属事業所の健康保険担当者

当健保の保険証

事実が発生した日以降すみやかに

所属事業所の健康保険担当者

当健保の保険証
雇用保険受給資格者証（全ページの写）

事実が発生した日以降すみやかに

所属事業所の健康保険担当者

死亡診断書（写）
※埋葬料の支給申請書を同時に申請する場合は不要

事実が発生した日以降すみやかに

所属事業所の健康保険担当者

事実が発生した日以降すみやかに

所属事業所の健康保険担当者

所属事業所の健康保険担当者

＜三菱自動車健康保険組合の付加給付について＞
１件の医療機関において（入院と外来受診は別計算）１か月の自己負担額が４０，０００円を超えた場合は、付加給付として差額を支給いたします。
ただし、１００円未満の額を切り捨て、支給額が１０００円未満となる場合は支給しません。
【例】　　自己負担額ー４０，０００円＝１０，５９９円　→　１０，５００円支給
自己負担額ー４０，０００円＝　　　９００円　→　不支給
なお、付加給付は診療月の３か月後以降に自動計算のうえ支給しますので、申請は不要です。

＜給付金の自動給付ができない場合＞
下記に該当する方は医療機関窓口での自己負担額が把握できないので、高額療養費及び付加給付金の計算ができません。お手数ですが、４０，０００円以上の自己負担が発生した場合は、医療機関領収書を添付のうえ高額療養費支給申請書にて請求してください。
①　０歳～１８歳（１８歳到達年の年度末まで）のお子さん
②　国または市区町村から、医療費助成を受けている方（自己負担額の減免を受けている方）

被保険者（本人）の非課税証明書

所属事業所の健康保険担当者

第三者の行為による傷病届 ※下記
事故証明書

事故証明書（原本）または、損害保険会社が原本証明したコピー（原本証明のないものは不可）
人身事故扱いの事故証明がない場合は「人身事故証明書入手不能理由書」

ただちに

所属事業所の健康保険担当者

自損事故の事故証明は警察に届出している場合のみ提出

傷病手当金及び同付加金請求に伴う状況報告書（下記）※初回のみ

毎月23日まで

所属事業所の健康保険担当者

１，領収書（原本）
２．診療報酬明細書または調剤報酬明細書（原本）※診療明細書は不可

毎月23日まで

所属事業所の健康保険担当者

支給まで2カ月～3カ月を要する場合があります。

療養費・第二家族療養費　支給申請書（治療用装具他）※下記
Ａ：装具作製確認書（眼鏡の際は不要）
Ｂ：装具写真貼付台紙（眼鏡の際は不要）

治療用装具の場合
１．装具の領収書（原本）及び明細書
２．医師の発行した作成指示書・装着証明書

治療用眼鏡の場合
１．眼鏡作成費用の領収書（原本）※レシート不可
２．作成指示書

毎月23日まで

所属事業所の健康保険担当者

支給まで2カ月～3カ月を要する場合があります。

（承認申請書）移送の概算金額・移送区間・移送内容が確認できる書類の写し
（移送費支給申請書）移送費用の領収書及び明細書（原本）

（移送承認申請書）移送が行われる前までに
（移送費支給申請書）毎月２３日まで

所属事業所の健康保険担当者

移送費の申請は、必ず移送を行う前に承認を受けていただく必要があります。
承認申請で移送可となった場合に、移送費支給申請書の請求が可能となります。
移送終了後の承認申請で移送不可となった場合には、移送費は支給できません。

１．領収書（原本）
２．弾性着衣等　装着指示書

毎月23日まで

所属事業所の健康保険担当者

１．施術所が発行した施術証明書あるいは療養費支給申請書（はりきゅう用
あん摩マッサージ用）
２．施術費用の領収書（原本）
３．医師の同意書（初検時及び６か月ごと）

毎月23日まで

所属事業所の健康保険担当者

支給まで2カ月～3カ月を要する場合があります。

療養費・第二家族療養費　支給申請書（海外療養費）※下記
同意書

１．診療内容明細書（原本）とその日本語訳
２．領収明細書（原本）とその日本語訳

毎月23日まで

所属事業所の健康保険担当者

１．出産費用の明細書（写可）
２．直接支払制度を利用する際の同意書（写可）

毎月23日まで

所属事業所の健康保険担当者

差額の支給申請が無くても出産月の2カ月後以降に自動給付します。

出産予定日まで2カ月以内

所属事業所の健康保険担当者

受取代理を中止・変更する場合は申請が必要です

１．出産費用の明細書（写可）
２．直接支払制度を利用する際の同意書（写可）※制度を利用しないになっていること

毎月23日まで

所属事業所の健康保険担当者

医師または助産師の証明欄に記載があること。
所属事業所による勤怠証明があること。

毎月23日まで

所属事業所の健康保険担当者

請求に応じて追加書類が必要なことがあります

毎月23日まで

所属事業所の健康保険担当者

扶養されていた家族以外にも、実際に埋葬を行った方も請求可能です。

請求に応じて追加書類が必要なことがあります

毎月23日まで

所属事業所の健康保険担当者