申請書類一覧

｜保険証｜扶養関係｜給付関係｜慶弔関係｜保健事業｜その他｜任意継続｜扶養資格審査｜マイナンバー関係｜

※ 申請書類の提出にあたって注意事項 ※

①申請書はA4サイズの用紙に拡大縮小や両面印刷を行わずに、1枚づつ印刷をしてください。印刷設定例

②再利用紙（裏紙）への印刷はご遠慮ください。再利用紙を利用した申請書は受付できません。
（健保組合は別団体です。再利用紙による外部への情報流出となる可能性がありますので、ご注意ください）

③申請書等の記載内容に不備がある場合は書類一式返却いたしますので、修正のうえ再度ご提出ください。

④申請書の記載は黒の筆記用具でお願いいたします。消せるボールペンでの記載は厳禁です。
（消せるボールペンでの記載があった場合には申請書類を返却いたしますので、再作成のうえ提出ください）

【申請書類の提出先】　　所属されている事業所（会社）の健康保険担当部署

保険証

再交付申請書（健康保険証）
再交付申請書（高齢者証・特定疾病受領証・限度額適用認定証）
紛失届（健康保険証等）
氏名変更（訂正）・生年月日訂正届
健康保険　住民票住所変更届
被保険者証回収不能届
高齢受給者基準収入額適用申請書
特定疾病療養受療証交付申請書
健康保険限度額適用認定申請書（窓口負担軽減）
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（被保険者が市町村民税非課税者用）
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扶養関係

健康保険被扶養者届
扶養状況届・生活状況調査票
雇用内容証明書
退職証明書
育児休業等取得申請確認書
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扶養資格審査

年収の壁・支援強化パッケージ対応

被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
雇用内容証明書

コロナウィルスワクチン接種業務従事者特別措置

新型コロナウィルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書
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マイナンバー関係

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
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給付関係

傷病手当金（付加金）・延長傷病手当付加金請求書
※傷病手当金（付加金）の新規請求の際には下記「傷病手当金及び同付加金請求に伴う状況報告書」の添付が必要となります。
傷病手当金及び同付加金請求に伴う状況報告書
療養費・第二家族療養費　支給申請書（治療用装具　他）
療養費・第二家族療養費　支給申請書（国内療養費・立替金等）
診療費領収明細書（医科）
診療費領収明細書（歯科）
診療費領収明細書（調剤）
療養費・第二家族療養費　支給申請書（海外療養費）
海外療養費診療明細書（医科）
海外療養費診療明細書（歯科）
高額療養費・一部負担還元金・家族療養付加金　請求書（公費助成対象者用）
当健保組合の高額療養費や付加金等を自動的に支払いが受けられない方（各種医療費助成を受けている方）が高額療養費や付加金を請求する用紙です。通常は請求いただく必要はありません。
移送承認申請書
移送支給申請書（療養費・第二家族療養費）
食事療養費標準負担額差額申請書
高額医療費資金貸付申込書
（相手がいる事故や事件の場合）第三者の行為による傷病届
自損事故（自爆）による傷病届
労働災害・通勤災害報告書
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慶弔関係

出産手当金・付加金　支給請求書
出産育児一時金支給請求書
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
出産育児一時金等代理申請取下書
受取代理人変更届
出産育児一時金不支給証明書
［保険料免除］育児休業等取得者申出書
［保険料免除］育児休業等取得者終了書
［保険料免除］産前産後休業取得者申出書
［保険料免除］産前産後休業取得者変更（終了）届
埋葬料（費）・家族埋葬料支給請求書
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保健事業

持続陽圧呼吸療法（CPAP）治療事業　診療（中止）申込書　※毎月２３日到着分まで受付し、翌月診療開始となります。
ピロリ菌除菌治療費全額補助申請書
四季倶楽部・利用料補助申請書（申請書は宿泊時に施設に直接提出願います。）
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その他

賞与支払届
介護保険適用除外（該当・不該当）届
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任意継続

任意継続加入について
必ず印刷し､ご精読のうえ、加入期間中は保管してください。
任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続加入時被扶養者届（再審査）※被扶養者がいる場合
任意継続脱退申請および保険料還付請求書
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