所属事業所の健康保険担当者
＜三菱自動車健康保険組合の付加給付について＞
１件の医療機関において（入院と外来受診は別計算）１か月の自己負担額が４０，０００円を超えた場合は、付加給付として差額を支給いたします。
ただし、１００円未満の額を切り捨て、支給額が１０００円未満となる場合は支給しません。
【例】 自己負担額ー４０，０００円＝１０，５９９円 → １０，５００円支給
自己負担額ー４０，０００円＝ ９００円 → 不支給
なお、付加給付は診療月の３か月後以降に自動計算のうえ支給しますので、申請は不要です。
＜給付金の自動給付ができない場合＞
下記に該当する方は医療機関窓口での自己負担額が把握できないので、高額療養費及び付加給付金の計算ができません。お手数ですが、４０，０００円以上の自己負担が発生した場合は、医療機関領収書を添付のうえ高額療養費支給申請書にて請求してください。
① ０歳～１８歳（１８歳到達年の年度末まで）のお子さん
② 国または市区町村から、医療費助成を受けている方（自己負担額の減免を受けている方）
事故証明書（原本）または、損害保険会社が原本証明したコピー（原本証明のないものは不可）
人身事故扱いの事故証明がない場合は「人身事故証明書入手不能理由書」
ただちに
所属事業所の健康保険担当者
自損事故の事故証明は警察に届出している場合のみ提出
毎月23日まで
所属事業所の健康保険担当者
１，領収書（原本）
２．診療報酬明細書または調剤報酬明細書（原本）※診療明細書は不可
毎月23日まで
所属事業所の健康保険担当者
支給まで2カ月～3カ月を要する場合があります。
治療用装具の場合
１．装具の領収書（原本）及び明細書
２．医師の発行した作成指示書・装着証明書
治療用眼鏡の場合
１．眼鏡作成費用の領収書（原本）※レシート不可
２．作成指示書
毎月23日まで
所属事業所の健康保険担当者
支給まで2カ月～3カ月を要する場合があります。
（承認申請書）移送の概算金額・移送区間・移送内容が確認できる書類の写し
（移送費支給申請書）移送費用の領収書及び明細書（原本）
（移送承認申請書）移送が行われる前までに
（移送費支給申請書）毎月２３日まで
所属事業所の健康保険担当者
移送費の申請は、必ず移送を行う前に承認を受けていただく必要があります。
承認申請で移送可となった場合に、移送費支給申請書の請求が可能となります。
移送終了後の承認申請で移送不可となった場合には、移送費は支給できません。
１．診療内容明細書（原本）とその日本語訳
２．領収明細書（原本）とその日本語訳
毎月23日まで
所属事業所の健康保険担当者